HIV/AIDS jeden z głównych problemów zdrowotnych na świecie

HIV/AIDS jeden z głównych problemów zdrowotnych na świecie

Czym jest HIV?

Wirus HIV (ang. Human Immunodeficincy Virus) to wirus ludzkiego niedoboru odporności, który poprzez uszkodzenie komórek obronnych posiadających receptor CD4+ (limfocyty T, makrofagi, monocyty, komórki dendrytyczne) upośledza funkcjonowanie układu immunologicznego.

Jak można zarazić się wirusem HIV?

Człowiek jest jedynym rezerwuarem wirusa, który w organizmie osoby zakażonej przenika do wszystkich płynów ustrojowych (krew, nasienie, wydzielina śluzowa narządów płciowych, mleko kobiece) z wyjątkiem łez i potu. Największe prawdopodobieństwo transmisji wirusa występuje u osób, które miały kontakt z zakażoną krwią podczas przetoczenia preparatów krwiopochodnych lub transplantacji narządów pochodzących od zakażonego dawcy. Zagrożeni mogą być także uczestnicy wszystkich innych procedur medycznych przeprowadzonych z użyciem niesterylnego sprzętu medycznego. U personelu medycznego istnieje ryzyko zawodowe zakażenia HIV i wiąże się z przypadkowym zakłuciem igłą, która została skażoną krwią zakażonego pacjenta.

W grupie szczególnie wysokiego ryzyka transmisji krwiopochodnej są narkomani. Szczególnie ci, którzy wstrzykują narkotyki dożylne z użyciem tej samej igły lub pobierają środki odurzające do nosowo. Ponieważ wirus przenika przez łożysko, zakażenie nabyte w czasie ciąży i w okresie okołoporodowym może prowadzić do wrodzonego zakażenia HIV u noworodka (transmisja wertykalna). Czynnikiem sprzyjającym infekcji są także częste i przypadkowe kontakty seksualne (homo-, bi- i heteroseksualne) bez użycia prezerwatywy. Wśród nich największym ryzykiem obarczony jest bierny stosunek analny i stosunek pochwowy dla kobiety podczas uprawiania seksu z zakażonym mężczyzną.

Wirusa HIV rozpoznano i opisano w 1983 roku. Od tego czasu z powodu chorób występujących w przebiegu zakażenia zmarło ponad 35 milionów osób. W samym tylko 2016 roku epidemia AIDS (ang. Acquired Immunodeficiency Syndrome) pochłonęła 1,8 miliona ofiar. Aktualnie na świecie żyje 36,7 milionów osób zakażonych tym wirusem.  Najwięcej, blisko 27 milionów w Afryce Subsaharyjskiej. Tam też odnotowuje się największą liczbę nowych przypadków, które stanowią 2/3 całkowitej zachorowalności w skali świata. W Polsce zakażenie HIV dotyczy od 0,1 do 0,4% populacji.

Przebieg choroby.

Pierwsza faza zakażenia HIV objawia się gorączką, biegunką, bólem gardła oraz powiększeniem węzłów chłonnych i wątroby. Jest to tzw. ostra choroba retrowirusowa (OChR), która pojawia się po 1 – 8 tygodniach od zakażenia. Objawy chorobowe utrzymują się około 2 tygodnie, po czym następuje okres bezobjawowy, w którym dochodzi do namnażania wirusa w organizmie. Ten okres u osób nie leczonych trwa od 1,5 roku do 15 lat. Pierwszym objawem, który wskazuje na zaburzenie równowagi pomiędzy replikacją HIV a odpowiedzią immunologiczną na zakażenie jest przetrwała uogólniona limfadenopatia (PGL, ang. persistent generalised lymphadenopathy). PGL (tzw. kategoria kliniczna A) jest definiowana jako powiększenie węzłów chłonnych co najmniej w 2 różnych okolicach ciała. Powiększenie utrzymuje się przez min. 3 m-ce. Do częstych objawów występujących u zakażonego pacjenta w tym czasie należą także: uczucie zmęczenia, bóle głowy, powiększenie śledziony oraz zakażenia skóry, dróg oddechowych i przewodu pokarmowego patogenami nieoportunistycznymi czyli takimi, które powodują infekcje u wielu osób w danej populacji.

W miarę rozwoju zakażenia dochodzi do dalszego uszkodzenia układu immunologicznego i obniżenia liczby limfocytów CD4. Prowadzi to do rozwoju stadium klinicznego B cechującego się występowaniem gorączki przekraczającej 38,5°C lub biegunki, które utrzymują się powyżej 4 tygodni. O wejściu pacjenta w tę fazę choroby świadczy także nasilony lub pojawiający się kilkukrotnie półpasiec, leukoplakia włochata (białawe wykwity na bocznej powierzchni języka przypominające grzybicę), zapalenie narządów miednicy mniejszej, objawy skazy krwotocznej wynikające z obniżenia liczby płytek krwi oraz uszkodzenie nerwów obwodowych (neuropatia). Dla tego etapu choroby typowe są także nawracające grzybice gardła, pochwy i sromu, które są oporne na leczenie przeciwgrzybicze. Możliwe jest także zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV, ang. Human Papilloma Virus). Wirus wywołujące raka szyjki macicy i infekcje rzadziej występującymi patogenami takimi jak Listeria monocytogenes lub Bartonella henselae.

O rozwoju pełnoobjawowego AIDS czyli zespołu nabytego upośledzenia odporności należącego do kategorii klinicznej C świadczy obecność tzw. chorób wskaźnikowych (Tab. 1). Rozwój zakażeń oportunistycznych i nowotworów jest możliwy ze względu na skrajnie niską liczbę limfocytów. W tym stadium spada poniżej 500 komórek w 1 mikrolitrze krwi (Tab. 2). W przypadku braku leczenia przeciwwirusowego choroby wskaźnikowe doprowadzają do zgonu pacjenta w czasie od kilku miesięcy do kilku lat.

Gdzie szukać pomocy?

Każda osoba, która jest w grupie ryzyka zachorowania powinna zasięgnąć specjalistycznej porady lekarskiej w Poradni Chorób Zakaźnych lub punktach zajmujących się poradnictwem HIV. W przypadku podejrzenia zakażenia wykonywane są testy serologiczne, które umożliwiają wykrycie przeciwciał przeciwwirusowych i antygenu p24 techniką immunoenzymatyczną (ELISA lub EIA) po 2-3 tygodniach od wniknięcia wirusa. W sytuacji uzyskania dodatniego wyniku w dwukrotnie wykonanym badaniu należy wykonać test potwierdzenia Western blot. Test jest badaniem rozstrzygającym. Warunkiem przeprowadzenia badań jest uzyskanie zgody od pacjenta, który ma prawo do pełnej anonimowości. Każdy pacjent z rozpoznanym zakażeniem zostaje skierowany do Ośrodka Wysokospecjalistycznego. Taki ośrodek wykonuje regularne badania poziomu wiremii czyli ilości aktywnych cząstek wirusa. Oznaczenie kopii materiału genetycznego czyli HIV-RNA jest niezbędne do oceny zaawansowania zakażenia, doboru leków przeciwwirusowych oraz oceny skuteczności włączonego leczenia. Obowiązek wykonania badań wirusologicznych dotyczy także wszystkich partnerów seksualnych osoby zakażonej. Badanie należy rozważyć również u pacjentów, u których występują choroby o nietypowym przebiegu. Szczególnie takie, które nie poddają się leczeniu lub wielokrotnie nawracają.

Jak wygląda leczenie HIV?

W leczeniu osób zakażonych HIV stosuje się kombinowaną terapię antyretrowirusową (cART, ang. combined antyretroviral therapy). Włączenie leków w początkowej fazie zakażenia może opóźnić rozwój AIDS i w ten sposób wydłużyć życie pacjenta o wiele lat. Dane naukowe wskazują, że osoba z HIV, która jest leczona właściwie może dożyć wieku sędziwego i umrzeć z innych przyczyn. Wg danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, ang. World Health Organisation) odsetek pacjentów z HIV na świecie, którzy otrzymują cART wynosi 54%. Nie jest to rezultat w pełni zadowalający. Jednakże zdecydowane działania rządów wielu państw i organizacji pozarządowych doprowadziły do znacznego zwiększenia dostępności leków przeciwwirusowych dla osób zakażonych. To z kolei spowodowało, że w latach 2000 – 2016 nastąpił blisko 40% spadek liczby nowych zachorowań i obniżenie śmiertelności o 30%. Szczególną opieką otacza się HIV-dodatnie kobiety ciężarne, gdyż prawdopodobieństwo zakażenia płodu w trakcie ciąży oraz przechodzenia przez drogi rodne podczas akcji porodowej jest wysokie i wynosi od 15 do 45%. Pobieranie leków przeciwwirusowych przez ciężarną kobietę zmniejsza ryzyko przezłożyskowej transmisji wirusa prawie w 100%.

Kontynuowanie terapii po urodzenia dziecka eliminuje ryzyko zakażenia noworodka podczas karmienia piersią. Regularne pobieranie leków przeciwwirusowych przez nosiciela HIV jest równie skuteczne w prewencji transmisji wirusa na osobę niezakażoną podczas kontaktów seksualnych. W niektórych sytuacjach terapię antywirusową powinni stosować także partnerzy seksualni osób zakażonych HIV w ramach tzw. profilaktyki przedekspozycyjnej (PrEP, ang. pre-exposure prophylaxis). W przypadku podejrzenia zakażenia można zastosować także tzw. profilaktykę poekspozycyjną (PEP, ang. post-exposure prophylaxis). Polega ona na podaniu leków przeciwwirusowych w ciągu 72 godzin po zaistnieniu sytuacji ryzykownej.

Jak walczyć z HIV?

Walka z wirusem HIV na świecie przebiega wielokierunkowo. Głównym filarem w procesie zmniejszania liczby zachorowań jest szeroka edukacja społeczeństw dotycząca dróg transmisji wirusa. Dodatkowo istnieje masowa dystrybucja leków przeciwwirusowych w krajach rozwijających się. Szczególnie tam, gdzie notuje się najwięcej nowych zakażeń HIV. W ograniczaniu rozprzestrzeniania się AIDS niezmiernie istotne jest także zachęcanie do wykonywania badań w kierunku HIV rutynowo i regularnie. Aktualnie jedynie 70% zakażonych na świecie ma świadomość, że są nosicielami wirusa.

Jak ograniczyć ryzyko zachorowania na HIV?

Najlepszym sposobem ograniczenia ryzyka zakażenia HIV drogą płciową jest unikanie przypadkowych kontaktów seksualnych oraz uprawianie seksu z użyciem prezerwatyw. Zmniejszają one prawdopodobieństwo zakażenia o 85%. W 15 krajach Afryki Wschodniej i Środkowej wprowadzono na szeroką skalę zabieg obrzezania mężczyzn, który zmniejsza transmisję HIV o 60%. Turystom podróżującym do krajów o wysokim ryzyku zakażenia zdecydowanie odradza się korzystanie z usług seksualnych (tzw. turystyka seksualna). Sugerowane jest także unikanie zachowań ryzykownych w postaci nadmiernego spożywania alkoholu i substancji odurzających, które wyłączają mechanizmy samokontroli. Właściwe przygotowanie do podróży a także przestrzeganie zasad higieny tropikalnej ograniczają ryzyko zachorowania w trakcie podróży co w znaczący sposób zmniejsza prawdopodobieństwo ekspozycji na zabiegi medyczne czyli transmisji wirusa HIV drogą krwiopochodną.

Tab. 1. Choroby wskaźnikowe AIDS (wg Gajewski P. i wsp. Interna Szczeklika 2017).

Zespoły chorobowe Zakażenia oportunistyczne Nowotwory
encefalopatia związana z zakażeniem HIV

zespół wyczerpania spowodowany zakażeniem HIV

 

nawracające, bakteryjne zapalenia płuc (>=2 w ciągu 12 miesięcy)

gruźlica płuc lub pozapłucna

mykobakterioza rozsiana (prątki nietypowe)

nawracająca bakteriemia wywołana przez bakterie Salmonella spp.

kandydoza przełyku, tchawicy, oskrzeli lub płuc

zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci

histoplazmoza pozapłucna

kokcydioidomykoza pozapłucna

kryptokokoza pozapłucna

izosporoza

toksoplazmoza narządowa

kryptosporydioza

przewlekłe owrzodzenia skóry i (lub) błon śluzowych, zapalenie oskrzeli, płuc lub przełyku spowodowane przez HSV

cytomegalia (poza wątrobą, śledzioną i węzłami chłonnymi)

postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML)

 

mięsak Kaposiego

chłoniaki: Burkitta, pierwotny mózgu, immunoblastyczny

inwazyjny rak szyjki macicy

 

 

Tab. 2. Kryteria rozpoznania AIDS (wg CDC, ang. Centers for Disease Control and Prevention)

Kategoria immunologiczna Kategoria kliniczna
Liczba limfocytów CD4+ A

Faza bezobjawowa, OChR lub PGL

B

Faza objawowa bez chorób wskaźnikowych AIDS

C

Choroby wskaźnikowe AIDS

>500/μl A1 B1 C1
200–499/μl A2 B2 C2
<200/μl A3 B3 C3
AIDS jest definiowany przez kategorie A3, B3, C1, C2 i C3

 

Ryc. Częstość występowania zakażenia wirusem HIV u osób dorosłych na świecie (wg CDC, ang. Center for Diseases Control and Prevention).