Wirusowe zapalenia wątroby B i C: najczęstsza przyczyna żółtaczki na świecie  część 1

Wirusowe zapalenia wątroby B i C: najczęstsza przyczyna żółtaczki na świecie część 1

Wirusowe zapalenia wątroby (WZW)

To grupa chorób infekcyjnych wywoływanych przez wirusy hepatotropowe o serotypach: A, B, C, D i E, których cechą wspólną jest powinowactwo do komórek wątroby i uszkodzenie miąższu tego narządu. Za największą liczbę zachorowań na żółtaczkę zakaźną na świecie odpowiadają wirusy HBV (ang. hepatitis B virus) i HCV (ang. hepatitis C virus).

Występowanie

Wirusowe zapalenia wątroby typu B i C występują szeroko na całym świecie. Do rejonów o najwyższym odsetku zachorowań należą kraje Afryki Subsaharyjskiej, Azji Południowo-Wschodniej, a także Chiny i kraje byłego Związku Radzieckiego. Na wirusowe zapalenie wątroby typu B choruje blisko 260 milionów osób, wśród których w 2015 roku zanotowano 887.000 zgonów. Wirus HCV jest przyczyną zapalenia wątroby u 71 milionów pacjentów i blisko 340.000 przypadków śmiertelnych. W Polsce rocznie notuje się około 3500 nowych zakażeń zarówno wirusem zapalenia wątroby typu B jak i C, a problem przewlekłego zakażenia dotyczy 1 – 2% populacji.

Transmisja wirusa

Najczęstszą drogą transmisji wirusów HBV i HCV jest droga krwiopochodna czyli kontakt ze skażoną krwią podczas zabiegów medycznych i dentystycznych, które przeprowadza się z użyciem niesterylnego sprzętu medycznego. W grupie najwyższego ryzyka zakażenia są pacjenci poddawani zabiegom transfuzji krwi i preparatów krwiopochodnych, hemodializie, a także przyjmujący leki w postaci dożylnej. Używanie wspólnych igieł przez osoby przyjmujące dożylne środki odurzające jest przyczyną wysokiego odsetka narkomanów zakażonych HCV, który wynosi nawet 50%. Do grup obarczonych dużym ryzykiem zachorowania na wirusowe zapalenia wątroby B i C należy również personel medyczny, a także pracownicy akcji humanitarnych, którzy w trakcie opieki nad pacjentami z WZW mogą ulec przypadkowemu zakłuciu igłą skażoną materiałem zakaźnym. Wykonywanie tatuaży, piercingu lub akupunktury narzędziami nie poddanymi sterylizacji także sprzyja zakażeniu, gdyż przerwanie ciągłości skóry ułatwia przenikanie wirusów do krwioobiegu. Ponieważ HBV i HCV maja zdolność wnikania do nasienia przypadkowe kontakty seksualne bez zastosowania środków ochronnych są również potencjalnym źródłem infekcji. Istotną rolę w rozprzestrzenianiu się WZW na świecie odgrywa transmisja wertykalna (okołoporodowa), gdyż wirusy maja zdolność przenikania przez łożysko. Ryzyko zakażenia noworodka przez matkę zależy od fazy i postaci choroby i w przypadku HBV wynosi od 10 do 90%, a w infekcji HCV od 2 do 7% (zwiększa się do 15% w przypadku równoczesnego zakażenia HIV).

Przebieg choroby

Wirusowe zapalenie wątroby typu B i C przebiegają w postaci ostrej i przewlekłej. Obraz kliniczny ostrej fazy choroby jest podobny w zakażeniu obu typami wirusów i charakteryzuje się występowaniem osłabienia ogólnego, bólu brzucha, nudności i wymiotów, powiększenia wątroby i śledziony oraz żółtaczki. Do mniej typowych objawów zapaleń wątroby należą: wysypki skórne, a także objawy grypopodobne w postaci stanów podgorączkowych oraz bólów mięśniowo-stawowych. Dolegliwości ostrej fazy zakażenia HBV pojawiają się po około 90 dniach od wniknięcia wirusa, a średni okres inkubacji zakażenia HCV wynosi 50 dni. Warto zwrócić uwagę, że większość osób zakażonych (50-70% osób w przypadku HBV i 80% w HCV) nie prezentuje objawów początkowych i pierwszym symptomem choroby są skutki marskości wątroby, która rozwija się w przebiegu przewlekłego zakażenia.

Ryzyko przejścia ostrego WZW typu B w fazę przewlekłą waha się od 90% u niemowląt do 5% u osób dorosłych. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C prawdopodobieństwo rozwoju przewlekłego WZW C u dorosłych jest znacznie wyższe i dotyczy od 50 do 85% zakażonych. Przewlekłe zapalenie wątroby typu B i C jest skutkiem przetrwania zapalenia w komórkach wątroby w wyniku niepełnej eliminacji wirusów przez układ immunologiczny pacjenta. Do przetrwania zakażenia HBV i HCV predysponuje młody wiek (poniżej 40 roku życia), płeć męska, immunosupresja, a także bezobjawowy lub skąpoobjawowy przebieg kliniczny ostrego zapalenia.

Powikłania

Najczęstszym powikłaniem przewlekłego zapalenia wątroby typu B i C jest marskość wątroby. W grupie chorych z WZW B dotyka od 8 do 20% pacjentów i powstaje w ciągu 5 lat. Czas rozwoju marskości wątroby w sytuacji zakażenia HCV jest dłuższy i wynosi od 20 do 25 lat. Pacjenci z marskością wątroby mają charakterystyczną budowę ciała o typie kasztanowego ludzika z powiększonym obwodem brzucha i szczupłymi kończynami. Patomechanizmem prowadzącym do wspomnianych zaburzeń jest zanik mięśni (uszkodzenie włókien mięśniowych) oraz akumulacja płynów w jamie otrzewnej w jamie brzusznej (wodobrzusze). Marskość wątroby może manifestować się objawami ze strony przewodu pokarmowego w postaci wzdęć, nudności, a także utraty łaknienia, które prowadzą do zmniejszenia masy ciała. Do mniej charakterystycznych objawów niewydolności wątroby należą zmiany skórne w postaci rumienia dłoniowego i podeszwowego, poszerzenia naczyń skórnych (tzw. pajączki wątrobowe) oraz nadmiernej pigmentacji.

Po wielu latach trwania choroby i nasilania się zmian marskich dochodzi do skrajnej przebudowy miąższu wątroby i włóknienia, które utrudnia przepływ krwi przez ten narząd. Jest to przyczyną rozwoju nadciśnienia wrotnego, w przebiegu którego dochodzi do wytworzenia tzw. krążenia obocznego, które objawia się poszerzeniem naczyń żylnych np. na brzuchu (tzw. głowa meduzy) lub w przełyku (żylaki przełyku). U pacjentów ze skrajną niewydolnością wątroby krwawienia z żylaków przełyku mogą w krótkim czasie doprowadzić do zgonu. Marskość wątroby będąca przyczyną niewydolności wątroby wywołuje także zaburzenia w metabolizmie hormonów płciowych co prowadzi do zaburzeń układu rozrodczego w postaci zaniku jąder, zmniejszenia libido, ginekomastii (przerost gruczołów piersiowych u mężczyzn) oraz zaburzeń miesiączkowania. Najgroźniejszym powikłaniem przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i C jest rozwój raka wątrobowowokomórkowego. U pacjentów z niewyrównaną marskością w przebiegu zakażenia HBV rak jest diagnozowany u co dziesiątego pacjenta. Ryzyko raka u pacjentów z przewlekłym WZW C jest niższe i wynosi, od 3 do 5%.

Zakażenie wirusami HBV i HCV może prowadzić także do powikłań poza wątrobowych takich jak: guzkowe zapalenie tętnic, kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie mięśnia serca, uszkodzenie nerwów obwodowych, zmian skórne w postaci rumienia guzowatego lub łuszczycy, które są powikłaniami immunologicznymi stymulowanymi przez antygeny wirusów.

Kompendium wiedzy na temat leczenia i poprawy jakości życia osób zakażonych wirusem HCV znajduje się na portalu www.leczhcv.pl.

Część 2